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Respuesta al caso N° 7: Úlcera en paladar y en pierna izquierda

Úlcera en paladar y en pierna izquierda
Caso clínico Nº 7.
Dra. Ju Gin Huan, MSc. Fernando Gómez Daza.
Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Valencia
Paciente: F. P.
Tipo de piel: IV/VI Fitzpatrick.
Motivo de consulta: Úlcera en paladar y en pierna izquierda.

Enfermedad actual: Paciente masculino de 60 años de edad, natural y procedente de Campo Carabobo, Estado Carabobo, Venezuela, quien presenta en paladar blando exulceración, de consistencia firme, con puntos hemorrágicos, no dolorosa, de seis meses de evolución, concomitantemente enfermedad periodontal, sin adenomegalias cervicales. Así mismo dermatosis localizada en tercio medio e inferior de pierna izquierda caracterizada por úlceras que van de 1 cm. a 2 cm. de diámetro, ovaladas, de bordes eritematosos, elevados, bien definidos, irregulares, fondo serohemático, con tejido de granulación y otras con superficie costrosas; acompañado de cambios de coloración eritematovioláceo y edema del miembro afectado. Onicodistrofia, onicolisis, estrías longitudinales de las uñas a predominio de los hallux y descamación fina en los pies, de aproximadamente 10 años de evolución.

Por los hallazgos clínico y micológico los diagnósticos son Paracoccidioidomicosis Multifocal, Hialohifomicosis (Fusariosis Cutánea), Dermatofitosis (Tiña de la Uña) y Úlcera de Origen Vascular. En raras ocasiones se presenta en un paciente varios tipos de micosis (profunda, oportunista y superficial). Se investigó en el paciente alguna inmunosupresión, no aportando resultados concluyentes, pero la actividad laboral, lugar de residencia y situación socio-económica se presume fueron las condiciones que favorecieron el parasitismo del Paracoccioidiodes brasiliensis, Fusarium solani, Trichophyton rubrum, Enterobacter aerogenes y Proteus mirabilis. La cuenca del Lago de Valencia, en especial su lado oeste, es endémica de Paracoccidioidomicosis.

La vía de entrada del hongo es la inhalatoria para luego diseminarse, en este caso, al paladar y presentar la estomatitis moriforme clásica. Las características clínicas expresadas en la mucosa bucal y ligamento periodontal son la clave del diagnóstico. La Hialohifomicosis es un término que se aplica en algunas patologías fúngicas y no son más que infecciones tisulares por hongos hialinos no pigmentados poco frecuentes, que no se incluyen dentro de entidades clínicas definidas. En la actualidad, dentro de las hialohifomicosis se encuentran las infecciones por hongos de los géneros Fusarium, Acremonium, Beauveria, Paecilomyces, Penicillium, Scopulariopsis, Neurospora, Chrysosporium, Anixiopsis, Arthrographis, Chaetoconidium y algunos otros más. Existen autores que prefieren utilizar términos como Fusariosis o Penicilinosis para referirse a estas infecciones y otros prefieren una nomenclatura que incluya el microorganismo causante y el cuadro clínico, por ejemplo, úlcera cutánea por Fusarium solani. En este paciente la infección fúngica al igual que la bacteriana fue oportunista. Este hongo está en el detritus vegetal y por su actividad laboral (agrícola) se contaminó la úlcera varicosa.

El diagnóstico se realiza mediante la observación del hongo en muestras procedentes de las lesiones, pero como muchos de estos microorganismos son contaminantes del laboratorio, se debe realizar varios cultivos sucesivos y aislarse el mismo hongo para la confirmación de la infección. La Onicomicosis constituyen el proceso patológico más frecuente y su prevalencia ha aumentado en las últimas décadas, siendo el Trichophyton rubrum el agente etiológico más involucrado. En general, afecta entre 2 a 18% de la población, apreciándose un aumento progresivo con la edad y alcanzado una incidencia hasta 48% de la población mayor de 70 años. Existe un elevado número de alteraciones ungueales que pueden ofrecer importantes semejanzas desde un punto de vista clínico. La confusión con otras afecciones dermatológicas y la propia identificación del hongo crea grandes dificultades a la hora de un diagnóstico correcto. En la mayoría de los casos los síntomas no están necesariamente asociados al dolor.

El paciente solo siente molestias y un cambio estético progresivo del estado de sus uñas. Esta es la principal razón por la que no se acude al médico, sino, hasta que el estado de la afección es avanzado y hay un cambio evidente en la apariencia y forma. Se hospitalizó dadas las condiciones socioeconómicas del paciente e iniciar tratamiento sistémico de entrada con Anfotericina B debido a los diversos síntomas que padecía por la Paracoccidioidomicosis como la disnea, disfagia; por la Úlcera Varicosa sobre infectada por Fusarium solani (por lo general este hongo no responde bien al Itraconazol); y la administración parenteral con antibióticos, también por la sobre infección bacteriana. Luego se prescribió Itraconazol a dosis de 200 mg/día por 6 meses, logrado gracias a donación de una empresa privada y personal médico del Servicio de Dermatología. A los 6 meses se le realiza serología de hongos con título 1:2, cicatrización de lesión de paladar, mejoría relevante de la onicodistrofia y de la úlcera varicosa sin sobre infección por hongos y bacterias.

Msc. Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela

Acerca de Fernando Gomez-Daza

Msc. Universidad de Carabobo, Venezuela. Jefe de Laboratorio de Micología y Enfermedades Tropicales.

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